一起工地事故后，患者阴茎从大腿根部完全撕断，离体超6小时，血管内膜长段剥脱，手术接活率极低。
放眼全球医学文献，此类手术的公开记录不足两百例。“医学界”专访上海九院多学科团队，还原这例高难度手术的全过程。
撰文丨燕小六
阴茎从大腿根部断成两截，前端离体超过6小时，血管、神经被撕断……
用上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科副主任医师孙文海的话来说，从医20多年，极少见到这么严重的下体撕脱伤。
据了解，患者阴茎的软组织遭碾压后细胞大面积破坏，血管内膜、中膜沿牵拉方向长段剥脱，任何一处微小损伤都可能激活凝血、形成，成功接回的可能性极低。即便接回去了，最终仍可能缺血、坏死。
但上海九院的多学科团队并未放弃，他们决定冒险。最终，团队用11小时完成这台完全离断的阴茎再植与重建术。该院泌尿外科、整复外科等多位参与手术的专家向“医学界”还原了全过程。
上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科孙文海、冯少清在手术中。/图源：受访者
阴茎完全离断，手术难度极大
3月21日下午3时许，上海九院急诊室，泌尿外科、整复外科的专家都赶了过来。
病床上的患者小叶（化名）下身血肉模糊，身旁放着一个冰袋，里面是用纱布包裹的离体阴茎。
6个多小时前，小叶在工地遭遇严重工伤，宽松的外裤被绞入高速运转的机器，巨大的牵拉力将阴茎连根扯断，阴囊皮肤大面积撕脱，血流不止。
这种程度的阴茎完全离断极为罕见。曾有泌尿外科学者检索文献发现，截至2023年，中英文文献公开报道的阴茎完全离断并成功再植的案例仅200余例。
而小叶的情况，比“罕见”二字能概括的还要棘手。
“患者属于撕脱伤，是阴茎离断中最麻烦的一种。”整复外科副主任医师冯少清告诉“医学界”。
他打了个比方：用剪刀剪断一根橡皮筋，在放大镜下看，两端的断面是光滑、平整的。但如果用力拽断这根橡皮筋，断端则会是一堆毛糙的、长短粗细不一的纤维。
血管损伤同理，撕脱产生的牵拉力沿着撕脱方向传导，造成长段血管内膜、中膜剥脱受损。“即便只有微小损伤，都可能激发凝血机制、形成血栓，导致手术失败，阴茎全部坏死。”冯少清说。
一项纳入37项研究、涵盖46例阴茎再植病例的荟萃分析印证了这一判断：56.5%的手术失败归因于血管质量不佳，吻合后发生坏死。
泌尿外科医生倪剑书指出了另一个难上加难的细节：“小叶的断裂部位几乎贴着大腿根。一般来说，离断位置越靠近根部，找到并修复血管和神经的难度就越大。”
原因在于，靠近身体一端的所有“管线”会在断裂瞬间缩回体内。医生需要在显微镜下，如同“大海捞针”一般，在患者体内搜寻那些退缩的血管和神经残端。
倪剑书告诉“医学界”，送到医院时，小叶的阴囊皮肤大面积撕脱、双侧睾丸裸露，腹部和大腿前侧有较重挫伤。阴茎血肿严重，意味着内部组织很可能已经遭到破坏。
“这就像用力挤压一根香蕉——初看完好无损，但很快就会发黑、变软。”冯少清说。
长时间缺血的阴茎再植，最差的结局是永久性缺失。但万一存活，对患者而言就是生活质量的天壤之别。 该怎么办？
上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军、倪剑书在手术中。/图源：受访者
一个动作，让离体阴茎“活”下来
留给小叶和医疗团队的时间在一分一秒地流逝。
阴茎再植存在“黄金时间窗”，分为两种情形：冷缺血（离体组织经低温保存，窗口期约16—24小时）和热缺血（离体组织暴露于室温环境，窗口期仅6—8小时）。
现实中，大多数患者在受伤后无法妥善低温保存残端，离体组织处于热缺血状态，时间拖得越久，坏死和感染的风险就越高。
泌尿外科主任医师姚海军曾遇到过用暖壶装着离体组织来医院的患者。“我们见到时，组织都快捂熟了，只能清理、修复创面，再接无望。”
小叶是幸运的。“当地医院做了很好的前期处理——用纱布包裹离体阴茎，和冰块一起放入保鲜袋冷藏保存。这为患者争取到了转运和再植的机会。”倪剑书介绍。
姚海军建议，遇到类似情况，更规范的做法是将离体器官放入洁净的保鲜袋密封，再置于冰水混合物中，使组织从“热缺血”转为“冷缺血”，从而为后续再植赢得更大的时间窗口。
孙文海则告诉“医学界”，阴茎没有大块肌肉组织，理论上能耐受更长的热缺血时间。
若损伤有限、低温保存得当，手术时间窗或可延展至20小时左右。近年来，他做过不少高难度的离断再植手术，其中一例因故无法立即手术的断耳病例，断耳在冰箱中保存至次日，仍成功完成了再植重建。
然而，像小叶这样阴茎完全撕脱的病例，在全球范围内多为个案报告，至今缺乏公认的标准化术式和权威指南。这意味着，九院多学科团队能参考的救治经验十分有限。
“阴茎损伤对男性身心都是极大的伤害。看到患者的那一刻，我们基本就决定了要做，后面主要是在讨论怎么才能做好。”孙文海说。
通宵做手术
当天傍晚6时，小叶被推进手术室。整复外科、泌尿外科等多科专家同时上场，一场通宵鏖战正式开始。
第一步，双线并进。
泌尿外科倪剑书、韦自卫在手术台上对患者会阴部进行彻底清创，修剪坏死组织。他们发现，虽然阴囊皮肤和睾丸肉膜遭到严重破坏，但睾丸鞘膜、精索等关键结构保存完好，阴茎海绵体和尿道也未回缩。他们成功找到尿道残端，留置导尿管，为后续重建打下基础。
与此同时，整复外科团队在另一张手术台上精细修整离体阴茎，在显微镜下逐一辨识、游离出需要吻合的关键血管与神经。
冯少清介绍，教科书上关于“问题血管”的判断标准只有寥寥几句——看颜色，看质地，看有无血栓。“但真到了手术台上，很多血管的状态是模棱两可的。我们必须快速决定，哪些能直接用，哪些需要修剪到可用为止，哪些必须果断放弃。”
孙文海与冯少清搭档操作。两人同时盯着显微镜，一根血管一根血管地查看、修剪，直到双方都确认这段血管没有内膜损伤，才停手。
修剪完毕后，两人测量发现，最终可用于吻合的血管长度不够，足足差了5厘米。整复外科于爱萍医生等人迅速上台，从小叶右侧足背取下一段长度、管径匹配的静脉，准备进行血管移植桥接。
“这是争分夺秒的手术，几组人同时推进，就是为了压缩离体器官的缺血时间。”冯少清说。但他也坦言，血管桥接增加了手术的工作量和不确定性，并不能确保再植阴茎存活。“如果患者多挨了足背这一刀，最终仍然失去了命根子——对医生而言，这是极大的心理打击。”他说。
第二步，进入决定器官存亡的核心环节——吻合。
按术前规划，泌尿外科先上，依次吻合尿道、阴茎海绵体，恢复整体结构的连续性。随后，整复外科接手，开始连接那些细如发丝的阴茎背动脉、背深静脉和神经。
“需要修复的神经、血管太多了，动脉静脉都有，涉及浅层、深层多个层面。如果逐一吻合，未必带来更好的恢复效果，反而可能让手术时间长到医患双方都难以承受。我们必须快速做出取舍，选出那些对阴茎存活最关键的血管和神经。”孙文海说。
最终，整复外科团队修复了两组动脉、两组静脉，共4组血管。其中除1根动脉外，其余均进行了血管桥接移植——既保障海绵体、尿道等深部组织的血供，也兼顾皮肤等浅表组织的营养。
吻合所用的缝线直径仅约0.02—0.03毫米，肉眼几乎无法辨识。操作过程中，医生不断用含肝素的生理盐水冲洗血管腔，防止血栓形成导致复通失败。
团队还额外修复了多组神经。同类手术中，这一步骤往往因手术时间过长而被迫省略。但事实上，它对患者日后恢复感觉功能和勃起功能至关重要。
手术从傍晚6时许一直持续到次日凌晨5点30分。随着阴囊皮肤的最终修整和缝合，历时11个多小时的手术终告结束。
在这漫长的11个小时里，整复外科的医生们始终保持同一个姿势：双眼紧盯显微镜，手腕以上纹丝不动，能活动的只有指尖。
离断的阴茎，接了回来
判断再植器官能否存活的第一个信号，是颜色。
术中，随着血管逐一吻合通畅，再植阴茎的末端开始由灰白渐渐变得红润——血液重新流动起来。
但没有人敢放松。“患者的阴茎挫伤非常严重，术后肿胀明显，我们心里并没有十足把握。”孙文海说。
术后第3天，倪剑书查房发现，再植部位开始消肿，整体色泽良好。
到术后第5天，肿胀基本消退。“普通的包皮手术通常需要包扎一周才开始消肿，而这个患者五六天就消得差不多了，说明血运重建的效果非常好。”倪剑书说。
此后，泌尿外科团队每天清洁伤口、换药时，都会仔细观察阴茎的色泽、温度和血运状况。
倪剑书告诉“医学界”，术后不久，用细针轻刺患者的阴茎头，可以观察到鲜红色血液涌出——这是再植器官血运良好的可靠标志。
术后17天，小叶的阴茎外形趋于稳定，仅阴囊少数部位皮肤愈合欠佳。4月10日，泌尿外科决定提前拔除导尿管，安排小叶出院，后续通过门诊持续随访和康复。
对于患者和家属最关心的勃起和生育功能，倪剑书称，需要在术后3个月时做系统性评估。
既往文献给出了相对乐观的预期：再植重建成功后，部分患者术后1个月左右即可感受到勃起反应，术后6—12个月可恢复较为满意的性生活，这一比例往往超过90%。
2011年，九院泌尿外科在阴茎再植术后引入PDE5抑制剂（即俗称的“伟哥”），辅助勃起功能康复。“我们在6例患者中观察到勃起功能康复明显加速。”姚海军介绍，科室通过夜间勃起监测发现，60%以上的勃起可持续约9分钟。
“根据小叶自述，他洗澡时能清楚感受到水流的冲刷和水温的高低变化，说明血管和神经吻合效果良好，感觉功能已经恢复了。”倪剑书说。
发表于《泌尿外科学》杂志的一项荟萃分析显示，在具备成熟显微外科技术支撑的医疗中心，接受阴茎再植的患者中，91.6%对手术结果表示满意，77.5%报告勃起功能正常，97.4%排尿功能恢复正常。
这组数字的背后，是一整套精密技术与多学科协同共同托举的结果。
在小叶的这台手术中，泌尿外科快速响应、重建尿道通路，整复外科施展极致显微技术吻合血管神经，麻醉科全程护航，护理团队紧密协作，业务部门高效调度资源、血库及时保障供血——环环相扣，缺一不可。
“这将是我从医生涯中非常重要的一台手术。”倪剑书说。
而对患者小叶来说，那个被机器夺走的、最重要的东西，在那个漫长的夜晚，终于被一点一点接了回来。
参考文献：
1. Morrison SD, Shakir A, Vyas KS, et al. Penile Replantation: A Retrospective Analysis of Outcomes and Complications. J Urol. 2016;195(6):1821-1826.
2. Eylon J. Arbel, et al. Penile Replantation: A Review of Microsurgical Techniques, Patient Outcomes, and Solutions to Complex Reconstructive Challenges. Plastic Surgery. doi.org/10.1177/22925503241265299
3. Liu J, et al. Two cases of successful microsurgical penile replantation with ischemia time exceeding 10 hours and literature review. Transl Androl Urol. 2018. DOI: 10.21037/tau.2018.11.10.
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：莉 莉
责编：汪 航
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
↓↓↓点击阅读原文上医学界医生站App看更多医疗信息
诚利和提示：文章来自网络，不代表本站观点。
